Schoolplein bovenbouw

Aanmeldformulier

Invoer:

Gegevens leerling

Burgerservicenummer *
Roepnaam *
Voornamen (officiële): *
(Voorvoegsel en) achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
 
Geboorteplaats en land *
Nationaliteit *
Godsdienst
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Mobiel telefoonnummer leerling
Land van herkomst *
Datum per wanneer in Nederland
 

Gezagdragende ouder / verzorger 1

Relatie tot de leerling *
Of anders:
Achternaam en voornamen *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
 
Geboorteplaats en land *
Nationaliteit *
Godsdienst
Telefoon overdag te bereiken *
Ook te bereiken op telefoon *
E-mailadres *

Gezagdragende ouder / verzorger 2

ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten de gegevens verplicht invullen!
Relatie tot de leerling
Of anders:
Achternaam en voornamen
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
 
Geboorteplaats en land
Nationaliteit
Godsdienst
Telefoon overdag te bereiken
Ook te bereiken op telefoon
E-mailadres

Belangrijke gegevens leerling

Huisarts
Tel. huisarts
Zwemdiploma

Basisschool

Schoolloopbaan (welke scholen en welke groepen)
Naam huidige school
Groep
Soort school
Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie op te vragen bij de huidige school?

Hulpverlening

Heeft u voor uw kind of andere gezinsleden contact gehad met hulpverlenende instanties? Zo ja, welke?
MEE
Jeugdbescherming West
Jeugd en Gezinsteam locatie
Psychiatrische zorg (bv. Curium)
GGZ Rivierduinen (bv. Kristal)
Particuliere praktijk
En/of:
Naam betrokken hulpverlener
Contactgegevens
Periode van hulpverlening
Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie in te winnen bij genoemde hulpverleners?

Akkoord

Handtekening gezagdragende ouder 1 *
Handtekening gezagdragende ouder 2
ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten ondertekenen!
Handtekening leerling
Is de leerling 12 jaar of ouder dan hebben wij ook een handtekening van uw zoon/dochter nodig i.v.m. het opvragen van gegevens
ik ga akkoord met het opnemen van de aangeleverde gegevens in de administratie van de school *
Ja
* Verplichte velden