Invoer:
Gegevens leerling
Burgerservicenummer *
Roepnaam *
Voornamen (officiële): *
(Voorvoegsel en) achternaam *
Geslacht *
Geboortedatum *
Geboorteplaats en land *
Nationaliteit *
Godsdienst
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Mobiel telefoonnummer leerling
Land van herkomst *
Datum per wanneer in Nederland
Gezinssituatie
Zijn er nog thuiswonende (half/stief)broers en (half/stief)zus? Zijn er nog andere huisgenoten?
Zo ja, wie?
Zijn (waren) er bijzondere omstandigheden / ingrijpende gebeurtenissen, die een belangrijke invloed hebben (gehad) op de
Anders:
Ouder/verzorger 1
Relatie tot de leerling *
Ik heb het gezag
Het gezag ligt bij één ouder
Achternaam en voornamen *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Geboortedatum *
Geboorteplaats en land *
Nationaliteit *
Godsdienst
Telefoon overdag te bereiken *
Ook te bereiken op telefoon *
E-mailadres *
Ouder/verzorger 2
ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten de gegevens verplicht invullen!
Relatie tot de leerling
Achternaam en voornamen
Adres
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Geboorteplaats en land
Nationaliteit
Godsdienst
Telefoon overdag te bereiken
Ook te bereiken op telefoon
E-mailadres
Belangrijke gegevens leerling
Huisarts
Tel. huisarts
Zwemdiploma
Basisschool
Schoolloopbaan (welke scholen en welke groepen)
Naam huidige school
Huidige groep/klas
Soort school
Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie op te vragen bij de huidige school?
Hulpverlening
Heeft u voor uw kind of andere gezinsleden contact gehad met hulpverlenende instanties? Zo ja, welke?
Anders:
Naam betrokken hulpverlener
Contactgegevens
Periode van hulpverlening
Hulpverleningsdocument
Geeft u toestemming aan Het Waterland om informatie in te winnen bij genoemde hulpverleners?
Gezondheid
Bijzonderheden wat betreft gezondheid van uw kind
b.v.: onder behandeling van arts/specialist; opname ziekenhuis; ziekte; ongevalletjes; zindelijkheid; eetproblemen; slaapproblemen; vermoeidheid of anderszins.
Gebruikt uw kind medicatie. Zo ja welke en wat is de dosering? Moment van inname?
Functieontwikkeling
Bijzonderheden wat betreft ontwikkeling van uw kind
b.v.: zwangerschap; bevalling; gedrag; slaap/eetproblemen als baby, peuter, kleuter, basisschoolkind,pubertijd.
Sociaal contact en gedrag
Hoe zou u uw kind omschrijven?
Hoe is het gedrag van uw kind?
Wat ziet u als goede eigenschappen van uw kind?
Wat ziet u als minder goede eigenschappen?
Hoe is uw kind in de omgang met andere kinderen?
Heeft uw kind vaste vrienden/vriendinnen op school
Heeft uw kind vaste vrienden/vriendinnen in de buurt
Heeft uw kind vaste vrienden/vriendinnen elders
bijvoorbeeld bij een club
Gaat uw kind bij voorkeur om met:
Zelfstandigheid
Vindt u uw kind zelfstandig
Denk aan: opstaan, aankleden, douchen, tas inpakken, eten klaarmaken, fietsen
Gaat uw kind zelfstandig naar school?
Vrijetijdsbesteding
Wat doet uw kind in zijn vrije tijd?
Op welke sport en of club zit uw kind?
Is uw kind vaak alleen op zijn kamer?
Wat vindt u leuk om samen met uw kind te doen?
Zijn er nog andere bijzonderheden, die voor de hulp aan uw kind op school van belang zijn om te weten?
Handtekening gezagdragende ouder 1 *
Handtekening gezagdragende ouder 2
ALLE gezagdragende ouders/verzorgers moeten ondertekenen!
Handtekening leerling
Is de leerling 12 jaar of ouder dan hebben wij ook een handtekening van uw zoon/dochter nodig i.v.m. het opvragen van gegevens
Akkoord
ik ga akkoord met het opnemen van de aangeleverde gegevens in de administratie van de school *